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Qual o valor da Dupla Marcação por p16 e ki-67 (DM)?

Este é um exame que visa substituir a citologia após o teste de DNA-HPV oncogênico (ou de "Alto Risco") para definir a necessidade de colposcopia.

Por exemplo, se você fez um teste de HPV em que não foram detectados tipos de alto risco, o seu risco de ter uma lesão precursora é extremamente baixo no momento e nos próximos cinco anos, sendo possível repetir o teste apenas cinco anos depois. O exame de Papanicolaou (citologia, colpocitologia, citopatológico ou citologia oncótica) ou a DM são desnecessários.

Se foram detectados os tipos 16 ou 18, o risco de haver uma lesão precursora chega a cerca de 20%, sendo recomendado realizar a colposcopia, independentemente de citologia ou DM.

Já quando são detectados tipos considerados de "Alto Risco" diferentes de 16 ou 18, o risco de haver uma lesão precursora é muito baixo (<5%) e o recomendado é realizar a citologia no mesmo material em que o teste de HPV foi realizado. É o que se chama "citologia reflexa". Caso ela esteja alterada, você deve ser encaminhada para colposcopia. Caso esteja normal, o seu risco é de fato muito baixo, mas maior do que as mulheres sem HPV de "Alto Risco" detectado. Neste caso, não deverá aguardar cinco anos para refazer seu teste, mas repetí-lo em um ano.

E onde entra a Dupla Marcação por p16 e ki-67 (DM)?

É um exame em que o médico não avalia se as células colhidas do seu colo do útero estão anormais, mas se elas estão marcadas por estes biomarcadores simultaneamente. Caso isso seja observado, significa que essas células estão sofrendo uma transformação anormal e, caso presentes tipos de "Alto Risco" diferentes de 16 ou 18, é recomendada a colposcopia.

Ou seja, fazer a citologia e a DM não faz sentido para definir se há necessidade de colposcopia. É um ou outro.

E os dois exames positivos não significa maior gravidade. A gravidade vai ser definida durante a colposcopia e, se necessário, planejado o tratamento para prevenir a evolução para o câncer do colo do útero.

Mulheres vacinadas com a vacina quadrivalente ou bivalente contra HPV precisam se vacinar com a nonavalente?

Essa tem sido uma prática comum a partir da comercialização de uma vacina nonavalente contra o HPV (dois tipos que são causadores de verrugas e sete tipos encontrados em câncer).

Faz sentido que mulheres que se protegeram contra dois (no caso da vacina bivalente) ou quatro tipos (no caso da vacina quadrivalente, fornecida pelo SUS), complementem sua cobertura com mais cinco tipos considerados de "alto risco". O problema é que não há como saber se essas mulheres, após o início da vida sexual, já tiveram contato com outros tipos de HPV além dos presentes nas vacinas bi ou quadrivalentes. Um teste de HPV que mostre um tipo detectado ou nenhum tipo detectado não exclui a presença ou contato prévio com outros tipos, que podem ter um número de cópias abaixo do limiar de detecção dos testes utilizados. 

Como a vacina não é terapêutica, o efeito dessa tentativa de ampliar a cobertura pode ser em vão.  

Um ensaio clínico mostrou que mulheres previamente vacinadas ou que já tenham tido contato com os tipos de HPV que estão contemplados na vacina nonavalente tiveram níveis maiores de anticorpos para todos os tipos vacinais. Mas foi um estudo para avaliar se vacinar essas pessoas aumentava o risco de efeitos adversos e não para avaliar sua eficácia.

Nenhuma diretriz internacional recomenda, até o momento, vacinar com a nonavalente quem já se vacinou com a bivalente ou quadrivalente.

O certo é que a vacina contra HPV é responsável por importante redução do risco de lesões precursoras do câncer do colo do útero e de outras doenças relacionadas aos tipos vacinais do HPV em pessoas que ainda não iniciaram sua vida sexual. Por isso a recomendação atual é vacinar meninas até os 14 anos (com uma estratégia de resgate até os 19 anos). Após essa idade ou início da vida sexual o benefício pode ser muito reduzido.

Referências utilizadas:

Garland et al. 2018 - Efficacy, Immunogenicity, and Safety of a 9-Valent Human Papillomavirus Vaccine: Subgroup Analysis of Participants From Asian Countries - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29767739/
De Oliveira, Fregnani & Villa 2019 - HPV Vaccine: Updates and Highlights - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30870844/
WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention - https://www.who.int/publications/i/item/9789240030824

Vale a pena vacinar contra o HPV quem já foi tratada para uma lesão precursora do câncer do colo do útero?

Essa é uma questão bastante controversa.

Até o momento não existem evidências robustas de que a vacinação após o diagnóstico de infecção pelo HPV ou tratamento de uma lesão precursora pode reduzir o risco de uma nova lesão, mas podem haver alguns benefícios como menor contaminação de outras regiões do corpo, menos exames alterados, além da maior sensação de segurança. Mas a vacina não muda o curso da infecção já existente e não há como saber todos os tipos de HPV com os quais a mulher teve contato. Um exame mostrando um determinado tipo não exclui a exposição prévia a outros tipos que não foram detectados no exame atual.

Em março de 2026 o Programa Nacional de Imunizações (PNI) ampliou a vacinação contra o HPV para mulheres que tenham tratado lesões precursoras do câncer do colo do útero até um ano depois do tratamento, independentemente da idade. Mas essa extensão não é baseada em evidências, mas em equidade: já que mulheres em clínica privada estão tendo acesso à vacinação, a intenção é dar a mesma oportunidade para as usuárias do SUS.

A controvérsia está em se vale o custo na clínica privada para todas as mulheres. Atualmente, meninas e mulheres com mais de 14 anos que não se enquadram nas diretrizes do PNI, não estão contempladas pelo SUS*. Assim, quem desejar se vacinar contra o HPV e estiver fora da faixa etária recomendada ou das recomendações do PNI terá que pagar por isso numa clínica de vacinação e o custo é bastante significativo.

Assim, recomendo que a mulher que desejar se vacinar e tiver que pagar por isso reflita sobre os possíveis benefícios e os custos da vacinação.

Sobre a recorrência de doença após tratamento adequado, além da pobreza de evidências, ela é muito infrequente. Na prática, a redução do risco de uma nova lesão pode não ser relevante. A última e mais completa publicação que avaliou os benefícios da vacinação após tratamento de uma lesão precursora menciona que os estudos utilizados são de baixa ou moderada qualidade, recomendando estudos adicionais. Ela pode ser encontrada em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/myncbi/1nGLaL7Kk8L/collections/59975002/public/

*Atualmente o SUS está vacinando meninas e mulheres até 19 anos, numa estratégia de "resgate" de quem não se vacinou contra o HPV na idade recomendada.